行业瞭望 孙洽熙医案评析·(十一)水肿(风水、皮水)
十一、水肿(风水、皮水)
赵某,男,56岁,2007年5月19日初诊。
主诉:颜面浮肿,蛋白尿,1月。
现病史:患者1月前因感冒风寒而发热咽痛,未予治疗,逐渐出现颜面浮肿,蛋白尿。赴外院住院治疗,经肾穿刺活检,诊断为急性肾小球肾炎(毛细血管内增生型)。服用激素治疗1月,仍颜面轻度肿胀,晨起眼睑浮肿,疲乏无力,胸闷,腰酸。食欲差,多梦,小便黄,大便干。因疗效不显,而来我院门诊求治于孙洽熙老师。血压:130/80毫米汞柱。心率:72 次/分,律齐,双肺呼吸音正常。尿常规:蛋白(+ + ),潜血(+)。血常规、肝肾功能无异常。双下肢无水肿。脉细濡,稍滞涩,寸脉稍大,舌质暗红、舌苔白腻。
辨证:脾肾虚寒,肝失疏泄,肺胃上逆。
诊断:水肿(风水、皮水)。
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治则:健脾温肾,疏肝和胃,清肺利尿。
处方:云茯苓10克、焦白术10克、黄芩炭10克、炒白芍15克、肉桂3克、广橘红10克、天花粉10克、法半夏10克、炒杜仲15克、生龙牡各15克、柏子仁15克、北沙参20克、白蔻10克、炒山药15克、炒白及15克、焦杜仲15克、川断15克、狗脊15克、炒芡实30克、冬葵子15克、瞿麦10克、金银花15克、焦山栀6克、车前草15克
6剂,水煎温服,每日1剂。
365建站二诊(2007年5月27日):药后精神好转,咽痛、腰痛缓解,睡眠改善,颜面水肿减轻,大便干,脉细濡、稍滞涩、关寸较大,舌质暗红,舌苔白薄。上方去金银花,加生甘草6克,6剂,水煎温服。
三诊(2007年6月20日):药后患者颜面浮肿已基本消失,精神食纳显著改善,多梦,腰困痛,二便可,脉细濡、稍沉涩、关寸较大,舌苔白腻。尿常规:蛋白(+),潜血阴性。5月27日方去杏仁,加党参15克,炒酸枣仁15克,6剂,水煎温服。
上方服1月,查尿常规:蛋白、潜血均阴性。
按语:风邪外袭,闭束皮毛,肺失宣发,致使水气不得外越于皮毛而为汗,郁于经络肌表,故颜面浮肿。湿流关节,故骨节烦痛。肺热气逆,故咽干咽痛。表郁不解,水不得散,里阴上逆,阴乘阳位,故眼睑如卧蚕起状,怠惰嗜卧。肺胃上逆,故口渴思饮,虚烦胸闷,胃呆纳差。肝肺双郁,故尿检见红、白细胞。肾失蛰藏,故尿检见蛋白。风邪外束,水湿不行,故脉现浮大而涩或数、关寸大,舌苔白腻或稍黄。治以健脾温肾,疏肝和胃,清肺利尿。茯苓、白术,健脾利湿;黄芩炭、炒白芍,平胆疏肝;陈皮、杏仁、半夏,清降肺胃;冬葵子、瞿麦,清肺止血,滑窍利尿;橘红、杏仁、半夏,清肺和胃,宽胸降逆;白蔻和胃顺气;炒杜仲、狗脊、川断温肾暖下;龙骨、牡蛎蛰火潜阳;酸枣仁养心安眠。(苏婷整理)
陈注:此案,“颜面浮肿”因“感冒风寒而发热咽痛”引发,乃表闭而右阳不降之病;“蛋白尿”是右阳不降导致乙木陷于母家(肾水),风动疏泄之症。经治疗后,“仍颜面轻度肿胀”“胸闷”“食欲差”“多梦”,是右阳(浊阴)仍然不降之症;“晨起眼睑浮肿”“疲乏无力”“腰酸”,是木气不达之症;“小便黄”,是乙木下郁之热;“大便干”,是大肠之燥;“舌暗红”,中老年人大致如此,不一定是病象,结合脉象“稍滞涩”,可认为是血瘀;“舌苔白腻”,是中焦寒湿。此证,患者若无口苦、无恶寒怕冷之症,那么是中焦湿阻,右阳不敛而左阳不升,即升降失政之证(案中称“脾肾虚寒”,其中,肾的虚寒,无症可据。但是,按语称患者“怠惰嗜卧”,如此则是肾水寒盛之象。不过,按语似乎更多的是信口雌黄之说。比如,“骨节烦痛”“咽干咽痛”“口渴思饮”“虚烦”“脉现浮大”,通通是案中没有记录的症状)。治宜温中去湿、降浊阴并清下热、行瘀血、达肝木。
初诊处方,亦琳琅满目,内涵丰富。其实,茯苓、泽泻、干姜、砂仁,姜半夏、生姜、细辛、牡蛎,丹皮、桂枝、川芎、炙甘草;生姜重用,酌加苏叶或麻黄可也。二诊称“咽痛、腰痛缓解”,实际上,初诊并无“咽痛”此症。当做整理者套错模版可也。三诊仍见“腰困痛”“苔白腻”,与一直用黄芩、白芍、山药、山栀、车前草、金银花,亦即与苦寒、甘寒泻阳的药物不无关系。
此证其实是外感,如果6剂药无法治愈,医者就该反思反思了。
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