行业瞭望 中医执业医师考试丨《中医内科》——心衰(辨病难)丨分型、方药的趣味记忆
文章字数 / 4256
阅读时长 / 9分钟
心衰的知识点全貌
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高清版详见:MindMaster(一林学习录)
思维导图中,每条细则的复习方法,参考如下“说明书”:中医执业医师考试丨《中医内科》 复习前的准备 贰丨思维导图“说明书”文字部分重点展开辨证分型与选方的趣味记忆与方名字面义(强、弱联系),以及每个辨证分型的证候拆解。有大量重复内容,助以形成对考点的条件反射。有些摘录的舌、脉象与辨证不符,做个参考而已。分型与选方的趣味记忆(强联系)
“心系病证”分型与方药的记忆,已终结于之前的一篇文章中:中医执业医师考试丨《中医内科》丨一口气记完心系病证所有核心知识点
本文再次复述一遍,以及细化“合方”全称的记忆。
分型:
气阴气瘀阳水危。
真武葶苈与参附。
分型的记忆和“胸痹”、“心悸”一样,用关键词堆砌成的歌诀硬记。
气阴(气阴两虚)气瘀(气虚血瘀)阳水(阳虚水泛)危(喘脱危证)。
前两个分型能在“定律”中找到选方:
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气阴两虚——生脉散合血府逐瘀汤
气虚血瘀——保元汤合血府逐瘀汤
心衰(气阴两虚),在“定律”的基础上,多记一个血府逐瘀汤;
心衰(气虚血瘀),多记一个保元汤。
当然,都是“合”方,不影响笔试的作答。
但在实践技能考试中,还是需要我们将其记全:
“生脉散”在心系病证中只有两种搭配:
胸痹(气阴两虚)——生脉散合人参养荣汤
心衰(气阴两虚)——生脉散合血府逐瘀汤
心系气阴生脉散,胸痹加荣血府衰。
胸痹,心脉痹阻,用人参养其荣(人参养荣汤)气(气阴两虚);人参,大补元气。
王府(血府逐瘀汤),气(气阴两虚)数已尽,日渐衰(心衰)败。
365建站客服QQ:800083652无论什么歌诀,都不能只让它停留在文字表面,一定要辅以适当的画面联想。
“血府逐瘀汤”在心系病证中出现三次:
胸痹(心血瘀阻)——血府逐瘀汤
心衰(气阴两虚)——生脉散合血府逐瘀汤
心衰(气虚血瘀)——保元汤合血府逐瘀汤
“血府逐瘀汤”在“胸痹”里是单方,不用额外补充记忆;
心衰(气阴两虚)中的“血府逐瘀汤”,它更像是“附属”,我们主要是抓住“气阴虚”的选方:“生脉散”,这在上面已经详细说明了。
而心衰(气虚血瘀),气虚+血瘀。
血瘀理所当然的抓住“血府逐瘀汤”,那么气虚呢?
保元汤,保元气的汤。
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真武葶苈(真武汤合葶苈大枣泻肺汤)与参附(参附龙骨牡蛎汤)。
阳虚水泛——真武汤合葶苈大枣泻肺汤
喘脱危证——参附龙骨牡蛎汤
后两个分型的选方,在肺系病证中就已经出现过:
肺胀(阳虚水泛)——真武汤合五苓散
心衰(阳虚水泛)则“真武汤”合“葶苈大枣泻肺汤”。
《中医内科学》中,“阳虚水泛证”,就上述两处,主打“真武汤”,再添不同的“合”方。
阳虚水泛真武汤,肺胀五菱亭立衰。
辅以一点点小联想:
肺病科,肺胀的更多都是老大爷,年轻时开着五菱(合五苓散)宏光,抽着烟,所以老来肺胀;
心病科,心衰的更多都是老大妈,年轻时都是亭亭玉立(合葶苈大枣泻肺汤)的姑娘,却操持着家庭的一切,所以老来心衰。
“危象”在喘证中说过了:
不管是什么“危象”,一定是用参附回阳固脱。
至于“龙骨牡蛎”,额外记忆一下既可。
记忆的涟漪:
心悸(心阳不振)——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤
龙骨母厉,贵有才干,事迹温人心阳。
证候拆解
“心衰”的难点在于辨病,而非辨证。
心衰无特有的表现,其主症更像是“心悸、喘促(轻者气短)、肢肿”三者的一种“复合状态”。若单看某一症状,都可能错辨成心悸、喘证、水肿。
所以当题干的证候表现同时出现“心悸、喘促(轻者气短)、肢肿”,可考虑辨为“心衰”。
还有一点,心衰“病因病机”中:
慢性心衰的病机可用虚、瘀、水三者概括。
心气、心阳亏虚是病理基础,
血瘀是中心病理环节,
痰浊和水饮是主要病理产物。
注意这个中心病理环节:血瘀。
所以心衰有两个证型有明显的血瘀证(舌有瘀斑瘀点)的表现:心虚血瘀、气阴两虚。
还有一个证型(气阴两虚),舌象虽没直接给出典型表现,但“x痛,入夜尤甚”就是血瘀证中容易被大家忽视的临床表现。
并且,以上三个证型,其治法都有“活血化淤”。
由此看出,“血瘀”在心衰的病理中尤为重要。
甚至可以将它作为辨病的依据,而非辨证(因为各个分型都有)。
所以更进一步的说:
当题干中同时出现“心悸、喘促(轻者气短)、肢肿、血瘀表现”,可直接辨为“心衰”。
心衰(喘脱危证)的证候中,没有明显血瘀证的表现。
你可以打趣的想,“心衰首辨轻重缓急”,喘脱危证的脉微欲绝、四肢厥冷已经够老中医手忙脚乱了,哪还有时间再记上血瘀的表现?得赶紧去煎“参附”了啊。
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辨病没问题后,心衰的辨证就极其简单了。
无非是辨明“什么虚”:
365站群气虚?
气阴两虚?
阳虚?
危象(脉微欲绝、四肢厥冷)?
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气虚血瘀证
证候:胸闷气短,心悸,活动后诱发或加剧,神疲乏力,自汗(气血津液辨证——气虚证),面色㿠白,口唇发绀,或胸部闷痛,或肢肿时作,喘息不得卧,舌淡胖或淡暗有瘀斑,脉沉细或涩、结、代。
舌象:
舌淡胖大:脾肾阳虚,水湿内停。
舌有紫色斑点:多属瘀血阻滞于某局部。
脉象:
沉脉:里证。有力为里实;无力为里虚。亦可见于正常人。
细脉:气血两虚、湿邪为病。
结脉:阴盛气结、寒痰血瘀,亦可见于气血虚衰。
代脉:脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。
涩脉:气滞、血瘀、精伤、血少、痰食内停。
代表方:保元汤合血府逐瘀汤加减
肺痨(气阴耗伤)——保真汤或参苓白术散
一个“保元”,一个“保真”,注意区分。
但都可以视为保“元气”、保“真气”,都是“补气”之效。
字面义:
血府逐瘀汤:理血剂(活血祛瘀)——活血化瘀,行气止痛——胸中血瘀证
气阴两虚证
证候:胸闷气短,心悸,动则加剧,神疲乏力(气血津液辨证——气虚证),口干,五心烦热,两颧潮红(八纲辨证——阴虚证),或胸痛,入夜尤甚,或伴腰膝酸软,头晕耳鸣,或尿少肢肿,舌暗红少苔或少津,脉细数无力或结、代。
舌红少苔,脉细数=阴虚
舌象:
舌体小,舌鲜红而少苔,或有裂纹,或光红无苔:属虚热证。
绛舌(舌色较红色更深,或略带暗红色):主里热亢盛、阴虚火旺。
脉象:
“脉细数”在《中医内科》的语境下,就是阴虚内热。
细脉:气血俱虚,湿证。
数脉:热证;亦主里虚证。
结脉:阴盛气结、寒痰血瘀,亦可见于气血虚衰。
代脉:脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。
代表方:生脉散合血府逐瘀汤加减
字面义:
生脉散:补益剂(补气)——益气生津,敛阴止汗——温热、暑热,耗气伤阴证;久咳伤肺,气阴两虚证
血府逐瘀汤:理血剂(活血祛瘀)——活血化瘀,行气止痛——胸中血瘀证
阳虚水泛证
证候:心悸,喘息不得卧,面浮肢肿,尿少,神疲乏力,畏寒肢冷(八纲辨证——阳虚证),腹胀,便溏,口唇发绀,胸部刺痛,或胁下痞块坚硬,颈脉显露,舌淡胖有齿痕,或有瘀点、瘀斑,脉沉细或结、代、促。
舌象:
舌淡白胖嫩,边有齿痕而又有裂纹:属脾虚湿侵。
舌有紫色斑点:多属瘀血阻滞于某局部。
脉象:
沉脉:里证。有力为里实;无力为里虚。亦可见于正常人。
细脉:气血两虚、湿邪为病。
结脉:阴盛气结、寒痰血瘀,亦可见于气血虚衰。
代脉:脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。
促脉:阳盛实热、气血痰食停滞;亦见于脏气衰败。
代表方:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减
字面义:
大枣:补虚药(补气)——补中益气,养血安神
葶苈子:化痰止咳平喘药(止咳平喘)——泻肺平喘,行水消肿
真武汤:祛湿剂(温化寒湿)——温阳利水——阳虚水泛证;太阳病发汗太过,阳虚水泛证
喘脱危证
证候:面色晦暗,喘悸不休,烦躁不安,或额汗如油(亡阴),四肢厥冷(亡阳),尿少肢肿;舌淡苔白,脉微细欲绝或疾数无力。
舌象:
淡白舌:主气血两虚、阳虚。
白苔:常见于表证、寒证、湿证。但在特殊情况下,白苔也主热证。
脉象:
微脉:气血大虚,阳气衰微。
细脉:气血两虚、湿邪为病。
数脉:热证,亦见于里虚证。
疾脉:阳极阴竭,元气欲脱之证。
站在《中医诊断学》的角度上看,该证候既有亡阳证又有亡阴证。我不是很清楚这是否是自相矛盾的表述。
这里帮大家复习一下亡阳证、亡阴证的鉴别要点:
同:大汗淋漓;
异:
亡阳:汗冷清稀、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝;
亡阴:汗热黏稠(如油)、四肢温暖、面赤颧红、脉细数疾而无力。
代表方:参附龙骨牡蛎汤加减
字面义:
人参:补虚药(补气)——大补元气,复脉固脱,补脾益肺,生津养血,安神益智
附子:温里药——回阳救逆,补火助阳,散寒止痛
龙骨:安神药(重镇安神)——镇惊安神,平肝潜阳,收敛固涩、收湿敛疮
牡蛎:平肝息风药(平抑肝阳)——潜阳补阴,重镇安神,软坚散结,收敛固涩,制酸止痛
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